TOKO RESELLER
Home
About
Shop
All Products
Berita
Testimonial
Login
With this shop hompeage template
FORM PENDAFTARAN
Produk
: Kebaya Encim KE21 KATUN
Harga
Rp. 120.000,-
Kota Tujuan
:
--Silahkan Pilih--
COD Bayar Ditempat
Biaya Kirim
:
DATA SPONSOR
Nama Sponsor
:
Nanang Darmawan
User Sponsor
:
admin
Nama Upline
:
aaaaaaa
User Upline
:
testingee
Posisi
:
Posisi1
USERNAME & PASSWORD
Username
:
tanpa spasi
Password
:
tanpa spasi
Ulangi Password
:
tanpa spasi
DATA PENDAFTAR
Nama Lengkap
:
eMail u/ Kontak
:
Yahoo Messenger
:
Jenis Kelamin
:
Pria
Wanita
Tanggal Lahir
:
Tgl - Bln - Thn
Nomor KTP
:
Alamat lengkap
:
Kota
:
Propinsi
:
--Pilih Provinsi--
Bali
Bangka
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Irian Jaya
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Lampung
LUAR INDONESIA
Maluku
Maluku Utara
Nangro Aceh Darussalam
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Riau
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kode Pos
:
No. HP
:
No. Telepon
:
Nama Ahli Waris
:
Hubungan
:
DATA BANK
Nama Bank,
Nomor Rekening,
Nama Nasabah
Kategori
Kategori Produk 1
Kategori Produk 2
Kategori Produk 3